|
Tiroidin Kanserleri:
Tiroit kanserlerinin görülme oranı nedir ve diğer kanserler gibi tehlikelimidir? Türkiye’de tam olarak yapılmış bir çalışma yoktur. Ancak diğer ülkelere göre ( örneğin Japonya ) çok rastladığımız söylenemez. Amerika’da 1996 yılında yapılan bir çalışmada her yıl 16.500 yeni tiroit kanseri saptandığı belirtilmektedir. Diğer bir deyişle her 100.000 kişiden 4’ünde yeni tirot kanseri ortaya çıkmaktadır. Tiroitte görülen kanserlerin büyük kısmının seyri oldukça iyidir. İyi seyirli kanserlerin tüm tiroit kanserlerinin % 85’ini kapsadığı göz önüne alınırsa ve hastalar zamanında ve uygun bir şekilde tedavi edilirse hastalıktan tam olarak kurtulma şansı diğer birçok kanserle göre kıyaslanmayacak kadar yüksektir. Tiroitle uğraşan hekimlerin hemen tamamının inandığı bir deyiş vardır.
İyi seyirli kanserler grubunda papiller ve foliküller tiroit kanserleri vardır. Bunlarda hastanın ve kanserin özelliğine göre düşük ve yüksek riskli olarak iki alt gruba ayrılır. Bu alt grupların ayrımını yapabilmek için birçok sınıflama geliştirilmiştir. Burada en çok kullanılan sınıflama verilecektir. Yüksek risk; hastalarda kansere bağlı yaşam süresinin daha düşük olduğunu belirten bir terimdir.
Kötü seyirli kanserlerden anaplastik kanser adı verilen bir grup oldukça kötü seyreder ancak bu kanserin görülme sıklığı oldukça düşüktür. Kötü seyirli sayılabilecek bir kanser türüyse medüller kanser’dir. Bu kanser tipi erken devrede yakalanabilirse kür şansı oldukça yüksektir. Belki de tiroit kanserleri içinde nedeni iyi bilinen bir gruptur. Bazı testlerle henüz kanser oluşmadan kanser potansiyeli olan hastalar belirlenebilmektedir. İyi ve kötü seyirli kanserler arasında kalan bir başka gruba Hurthle hücreli kanserler adı verilmektedir. Oldukça ender görülen bu gruba ameliyattan önce tanı konması genellikle güçtür. Erken yakalanmış olgularda uygun tedaviyle çok uzun yaşam süreleri elde edilebilmektedir. Bunların dışında tiroidin çok ender görülen kanserleri de vardır. Bunların içinde ise en önemli kısmı tiroidin lenfomaları oluşturur. Lenfomalar beyaz kan hücrelerinden olan lenfosit adi verilen hücrelerden gelişen kanserlerdir. Tiroit kanserlerine yol açan faktörler neler olabilir? Bir çok faktör sorumlu tutulmaktadır. Bunlar içinde en iyi bilineni boyuna yapılan şua tedavisidir. Başta ABD olmak üzere batılı ülkelerin bir kısmında bademcik iltihabı gibi hastalıkların tedavisinde şua ( ışın tedavisi ) kullanılmaktaydı. Ancak bu hastaların küçümsenmeyecek bir kısmında tiroit kanserinin geliştiği saptandı ve son yıllarda bu gibi hastalıklarda bu uygulamadan vazgeçilmiştir. Bunun dışında iyot miktarının rolü olduğuna inanılmaktadır. Örneğin iyot azsa tiroit az hormon üretecek ve TSH salgısı artacaktır. TSH tiroidi büyütürken başka faktörlerin de devreye girmesi ile kanser gelişebilecektir. Neden ne olursa olsun, sonuçta değinilen faktörlerin tiroit hücresinin genetik şifresini değiştirdiği ve bu bu hücrenin kontrolsüz olarak çoğalması sonucu kanser geliştiği kabul edilmektedir.
Son zamanlarda kamuoyunu da yakından ilgilendiren genetik çalışmalar, genetik yapıda oluşan değişikliklerin bazı kanserlere neden olduğunu açık olarak göstermiştir. Bu çalışmalarda en iyi modellerden birisi tiroittir. Tiroit kanserlerinde bir dizi genetik değişikliğin olduğu gösterilmiş olmasına karşın tanı ve tedavide tam etkin olduğunu söylemek mümkün değildir. Gen haritasının tamamlanması ile bu konudaki gelişmelerin hızlanacağı belirgindir. Papiller ve medüller kanserlerde ret adı verilen bir gende değişimler (mutasyon) olduğu saptanmıştır. Örneğin Çernobil nükleer kazasının olduğu bölgedeki çocuklarda ret genindeki değişikliklerin sıklığı artmıştır. Sonuçta bu bölgede papiller kanser görülme sıklığı önemli oranda fazlalaşmıştır. Ret geninin esas önem kazandığı kanser türü tiroit medüller kanseridir.
Medüller kanser iki ayrı grupta incelenebilir. Birincisi tek tek olgular halinde görülmesi. Buna sporadik medüller kanser adı verilir. Genellikle nodül nedeniyle biyopsi yapılması veya ameliyattan sonra çıkarılan tiroidin incelenmesi sonucu tanı konulur. İkinci grup ise ailevi medüller kanser adını alır. Aynı ailede birden fazla bireyde ortaya çıkabilir. Bu grupta ise medüller kanserle beraber diğer salgı organlarına ait bir hastalık veya tümör olabilir. En sık görülen; medüller kanser, böbrek üstü bezinin tümörü ve paratiroide ait hastalıktır. Ailevi medüller kanserler başta olmak üzere medüller kanserlerin bir kısmında genetik bir bozukluğun olduğu saptanmıştır. Ret adı verilen bir genin herhangi bir nedenle yapısında değişme olmakta (mutasyon) ve bu genin aşırı çalışması sonucu ailevi kanser ortaya çıkmaktadır. Ailesinde medüller kanser olan bireylerde ret genine ait değişikliklerin gösterilmesi ,o bireylerin ilerde büyük olasılıkla kansere yakalanacağını göstermektedir. Örneğin 3-4 yaşındaki bir çocuğun annesinde medüller kanser varsa ve bu çocukta ret geninde değişim saptanmışsa,ameliyatla bu çocuğun tiroidinin tamamının çıkarılması çocuğun ileride medüller kanser olmasını önler.
Genel olarak tanısı konmuş tüm tiroit kanserlerinde ilk basamak tedavi cerrahi tedavidir. Önerilen yöntem ise total tiroidektomi dediğimiz, tiroidin tamamının çıkarılmasıdır. Bu yöntem, gözle görülebilir tüm tiroit dokusunun çıkarılması olarak da tanımlanabilir.
Prensip olarak tüm kanserlerde tiroidin tamamının çıkarılması kabul edilir. Bu prensip doğal olarak iyi seyirli kanserler için de geçerlidir. Çünkü iyi seyirli kanserlerin oldukça önemli bir kısmında tümör tiroit içinde birkaç noktada birden gelişmiş olabilir. Geride tiroit dokusu bırakılırsa bu doku da çok küçük de olsa tümör kalmış olabilir. Bu tip tümörler çok az oranda da olsa ileride kötü seyirli anaplastik kansere dönebilmektedir. Yine bazı iyi seyirli kanserler yüksek riskli alt gruba girmiş olabilir ( Tablo-3 ) ve bu hastalarda tedavinin tam başarılı olabilmesi için ameliyattan sonra radyoaktif iyotla radyasyon tedavisi gerekebilir. Bunun da etkili olabilmesi için geride hiç tiroit dokusu kalmamış olması tercih edilir. Diğer yandan ameliyat olan hastaların takibinde kan tiroglobulin seviyesinin izlenmesi önem kazanır. Eğer tiroidin tamamı çıkarılmamışsa bu testin değeri oldukça düşmektedir. Tiroidinin tamamı çıkarılmış olan hastalarda tiroglobulin değeri yüksek olarak ölçülürse hastada tümörün tekrarladığı veya başka yerlere yayıldığı ( metastaz ) anlamı çıkabilir ve gerekli tetkiklerin yapılması ve başka tedavi yöntemlerinin gündeme gelmesine olanak sağlar. Dolayısıyla tanısı belli olan iyi seyirli kanserlerde ideal tedavi tiroidin tamamının çıkarılmasıdır.
Bunu bir örnekle açıklamakta yarar vardır. Tiroidin de var olan nodül veya nodüller nedeniyle ameliyatına karar verilmiş olan genç bir hastayı ele alalım. Ameliyat öncesi yapılan araştırmalarda kanser için herhangi bir ip ucu bulunmamışsa; birçok cerrah tiroidin tamamını çıkarmaktan kaçınır ve bu hastaya da tiroidin tamamının çıkarılmadığı yöntemlerden birini uygular. Çıkarılan parçanın kesin incelenmesi sonucunda hastada iyi seyirli papiller veya foliküler kanser olduğu saptanmış olsun. Bu durumda ne yapılmalıdır sorusunun yanıtı halen tartışılmaktadır. Tablo-3’de görüldüğü gibi hasta düşük yada yüksek risk grubunda olabilir. Düşük risk grubunda olan hastaların izlenmesi bir ölçüde kabul edilebilir. Ancak yüksek risk grubunda olan bir hastanın yeniden ameliyat edilerek geride kalan tiroit dokularının olabildiğince çıkarılması gereklidir. Çünkü bu hastaların büyük olasılıkla radyoaktif iyot tedavisine gereksinimleri olacaktır. Daha önce de değinildiği gibi etkin bir radyasyon tedavisi için geride doku kalmamış ya da çok az kalmış olması tercih edilmektedir.
Biraz önce de değinildiği gibi düşük riskli hasta gruplarında tiroidin tamamı çıkarılmışsa veya kanser çapı 1-1.5 cm’den küçükse çoğunlukla bu tedaviye gereksinim olmadığı söylenebilir. Ancak yüksek riskli hastalara bu tedavinin verilmesi uygun olabilir. Hangi hastaya ne zaman ve ne dozda radyoaktif iyot verileceği, esas olarak ameliyattan 4-6 hafta sonra yapılacak tetkiklerle belirlenmesi daha uygun bir yol gibi görülmektedir.
Bu hastalara tiroit hormon tabletleri verilmesi genel kabul görmüştür ve iki nedeni vardır.
Evet, kanser kendi veya karşı taraftaki lenf bezlerine sıçramışsa o bölgedeki lenf bezlerinin aynı seansda veya daha sonra çıkarılması gerekebilir. Özellikle medüller kanserlerde lenf bezlerine yayılma çok sık olduğundan boyunda ele gelen lenf bezi olsun olmasın kanserli tarafta ki boyun lenf bezlerinin çıkarılması önerilmektedir.
Evet, özellikle medüller kanserlerde iyi bir yaşam elde edilebilmesinin ilk şartı budur. Anaplastik kanserlerde ise mümkün olan en fazla dokunun çıkarılmasına çalışılmalıdır.
İyi seyirli kanserlerde kemoterapi denen ilaç tedavisinin fazla yararlı olmadığı bilinmektedir. Ancak yüksek riskli iyi seyirli kanserlerde daha önce de değinildiği radyoaktif iyotla radyasyon tedavisi gerekli olabilir ve alınan sonuçlar çok yüz güldürücüdür. Bu grupta dışarıdan verilen radyasyon tedavisi (şua tedavisi) çok sınırlı durumlarda yararlı olabilmektedir. Örneğin cerrahi yolla çıkarılamayan kemik ve beyine yayılmış kanserlerde bu yöntemle bazı yararlar elde edilebilmektedir. Medüller ve anaplastik kanser gibi kötü seyirli kanserlerde ise radyoaktif iyot tedavisinin faydası yoktur. Medüller kanserlerde gerek kemoterapinin gerekse şua tedavisinin çok yararlı olmadığı,bazı özel durumlarda verilebileceği genel kabul görür. Dolayısıyla bu hastalarda en etkin tedavi yolu iyi bir cerrahi tedavidir. Anaplastik kötü seyirli kanserlerde ise ameliyat öncesi ve/veya sonrası kemoterapi ve şua tedavisinin beraber yapılması ile hastaların yaşam sürelerinin bir miktar uzatılabildiği gösterilmiştir. |