|
Anemi:
Kan, binlerce protein, metabolit, vitamin, element, gaz ve atık maddeyi içeren sıvı bir kısımdan ve pek çok görevi olan çeşitli hücrelerin oluşturduğu şekilli kısımdan meydana gelir. Anemi ya da Türkçe söylenişi ile kansızlık, kanımızda dolaşan hücrelerin büyük çoğunluğunu oluşturan kırmızı kan hücrelerinin (alyuvarlar), diğer bir söyleyişle eritrositlerin hastalığıdır.
Dokularımızın canlılığını sürdürebilmesi için oksijen son derece gerekli bir elementtir. Kan dolaşımımızdaki kırmızı kan hücreleri, dokulara oksijenin taşıma görevi için ideal olarak dizayn edilmiş olup, bünyelerinde bulundurdukları son derece özel bir protein kompleksi sayesinde bunu başarırlar. Oksijeni bağlama özelliğine sahip bu protein, hemoglobindir. Ayrıca, kana kırmızı rengini veren de hemoglobindir. 1 mm3 kanda ortalama 5 milyon kadar kırmızı kan hücresi bulunur. 100 mL kanda ortalama hemoglobin miktarı 15 g kadardır. 1 g hemoglobin, 1.4 mL oksijen taşır. Yani, 100 mL kan ile dokulara 20 mL civarında oksijen gönderilebilir.
Normal kırmızı kan hücreleri, bikonkav diskler şeklinde olup, 8 mm çapında ve yaklaşık 2 mm kalınlığındadır. Son derece esnek hücre zarlarının sayesinde, kılcal damarlardan geçerken şekilleri değişebilen kırmızı kan hücreleri, vücudumuzun en ücra köşelerine oksijeni ulaştırırlar.
Ortalama ömürleri 4 ay kadar olan kırmızı kan hücreleri, bu sürenin sonunda parçalanırlar ve yerine yenileri yapılır. Vücudun ihtiyaçlarına cevap verecek hızda devam eden bu yapım-yıkım işlemine eritropoez adı verilir.
Son derece kontrollü bir şekilde meydana gelen eritropoezde bazı doku ve organların rolü büyüktür. Böbreklerimizdeki bazı hücreler, eritropoetin adı verilen bir hormonu salgılar. Bu hormonun salgılanışı böbreklere kırmızı kan hücreleri tarafından ulaştırılan oksijen miktarı ile ters orantılıdır. Yani, gelen oksijen miktarı az ise eritropoetin salgısı artar. Eritropoetin, kemik iliğindeki ana hücrelere etki ederek, kırmızı kan hücrelerinin yapımını başlatır. Yaşam süresini tamamlayan kırmızı kan hücreleri ve hemoglobin, retiküloendotelyal sistem hücreleri tarafından parçalanır. Ortaya çıkan parçalanma ürünlerinin bazıları, tekrar kan yapımında kullanılmak üzere kemik iliğine gönderilir. Bu döngünün iyi bir şekilde işleyebilmesi için, normal böbrek fonksiyonlarına, sağlıklı bir kemik iliğine ve başta demir olmak üzere, yeterli miktarda yapı taşına ihtiyaç vardır. Bu döngüdeki herhangi bir komponentin, herhangi bir nedenle yetersizliği anemiye yol açar.
Anemi, kan hemoglobin düzeyinde veya kırmızı kan hücreleri sayısında azalma ve buna bağlı gelişen bulgulardır. Bu azalma, çoğu zaman o toplum için belirlenmiş normal sınırların altına düşmeyi ifade eder.
Kanda ölçümü yapılan maddelerin pek çoğu gibi, kırmızı kan hücreleri ve hemoglobin ile buna bağlı diğer parametrelerin ortalama normal değerleri ve normal alt sınırları, yaş, cinsiyet, hamilelik ve ırk gibi faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterir. Ayrıca, sigara ve yaşanılan yerin, deniz seviyesinden yüksekliği de kırmızı kan hücreleri ve hemoglobinin kan düzeylerini etkiler. Bütün bu nedenlerle, hekim, laboratuvarının kullandığı yöntem ve buna göre belirlenmiş referans değerler konusunda dikkatli olmalıdır. Ölçümlerdeki olabilecek yanlışlıklar gibi, seçilen referans değerlerin, yaşanılan topluma uygun olmaması da yanlış yorum ve tedaviye neden olabilir.
Anemi, aslında kendisi tek başına bir hastalık olmayıp, çoğu zaman, altta yatan diğer bir rahatsızlığın objektif bir bulgusudur. Bu nedenle, bir hastanın anemisinden söz edilirken, altta yatan nedeni de içerecek şekilde söz edilmesi daha doğru olur. Örneğin; demir eksikliği anemisi, folik asit eksikliği anemisi, hemolitik anemi gibi. Anemili hastalarda görülen klinik bulgular iki ana grupta toplanabilir. Dokulara oksijen taşıma kapasitesindeki azalmaya ve vücudun bu eksikliği gidermek amacıyla çalıştırdığı mekanizmalara bağlı gelişen bulgular. Anemiyi doğuran asıl hastalık nedeniyle gelişen bulgular. Birinci grup da yer alan bulgular, aneminin nedeninden çok, aneminin başlama hızına ve derinliğine, dolaşım ve solunum sisteminin kapasitesine bağlıdır. Örneğin, dolaşım sistemi güçlü sportmen bir kişide anemi bulguları daha silik olabilir veya daha geç gelişir. Hafif bir anemide hastanın bir yakınması olmayabilir. Ancak aşırı bir egzersiz sırasında, yorgunluk, hafif çarpıntı ve nefes darlığı hissedebilir. Çoğunlukla, hafif bir anemi başka amaçlar yapılan rutin kan sayımı sırasında laboratuvar tarafından tespit edilir. Aneminin biraz daha ileri boyutta olduğu durumlarda, yorgunluk, hafif çarpıntı ve nefes darlığı, istirahat halinde olmasa bile, hafif bir egzersizde çabuk hissedilir. İleri düzeyde bir anemide ise, bütün bu bulgular, istirahat halinde görülmesinin yanı sıra; kulak çınlaması, baş dönmesi, baş ağrısı, uyuma güçlüğü, iştahsızlık, kilo kaybı, adet kanamalarının düzensizlik veya fazlalık, adet görmeme ve iktidarsızlık bulgular ortaya çıkabilir. Aneminin sık görülen bulgularından çarpıntı, anemi yüzünden dokularda oluşan oksijen açlığını gidermek amacıyla, kalbin atım hızını ve her atımda pompaladığı kan miktarını artırması nedeniyle ortaya çıkar. Kalbin bu gayreti sonumda dokularda yeterli oksijen hâlâ sağlanamıyorsa, solunum sayısının artması (daha fazla oksijen için) şeklinde bir nefes darlığı ortaya çıkar. Uzayan anemilerde ve yaşlı kişilerde veya kalp hastalığı olanlarda kalp yetmezliğine ait bulgular gelişebilir Kırmızı kan hücreleri kitlesinin ya da taşıdıkları hemoglobinin azalmasının yol açtığı diğer bir objektif bulgu, solukluktur. Aneminin şiddetine bağlı olarak, ağız ve göz kapağı içindeki mukozolarda ilk olarak fark edilebilen solukluk, aneminin derinleşmesi ile avuç içi, tırnak yataklarında ve deride de belirginleşir. İkinci grup belirtiler, anemiye yol açan hastalığa bağlı olduğundan, son derece çeşitlidir. Örneğin, anemiye yol açan neden, mide barsak sistemindeki bir kanama ise dışkıda aşikar ya da gizli kan bulunabilir. Neden malign bir hastalık ise, ateş ve aşırı kilo kaybı olabilir. Neden hemolitik bir hastalık ise kan bilirubin düzeyi yükselebilir ve sarılık görülebilir.
Hematokrit: Kanın şekilli kısmının hacminin toplam kan hacmine oranıdır. % de olarak ifade edilir. Yaşa ve cinse göre değişiklik gösterir. MCV: Kırmızı kan hücrelerinin ortalama hacmi; hematokritin kırmızı kan hücre sayısına bölümü ile hesaplanır Kırmızı kan hücrelerinin büyüklüğü hakkında bilgi verir. Buna göre hücreler, mikrositer, normositer ve makrositer olarak gruplanır. MCH: Kırmızı kan hücrelerinde bulunan ortalama hemoglobin miktarıdır. Hemoglobin miktarının kırmızı kan hücre sayısına bölümü ile hesaplanır. MCHC: Ortalama bir kırmızı kan hücreleri de bulunan hemoglobin konsantrasyonunun yüzde olarak ifadesidir. MCH ile MCHC nin farkı iyi anlaşılmalıdır. Birincisi, kırmızı kan hücresindeki hemoglobinin ağırlığıdır. İkincisi konsantrasyondur, yani birim hacimdeki ağırlıktır, g/dl olarak ifade edilir. Bu parametreler, kırmızı kan hücrelerinin içerdiği hemoglobin ve dolayısıyla rengi ile ilgili ölçütler olduğundan, hücrelerin hipokrom ve normokrom olarak sınıflamasında kullanılır. RDW: Kırmızı kan hücrelerinin dağılım genişliğidir. Ancak gelişmiş otomatik kan sayım cihazları tarafından belirlenebilir. Kırmızı kan hücreleri de görülen anizositoz hakkında bilgi verir. Anizositoz, kırmızı kan hücrelerinin boyutlarındaki farklılığın bir ifadesidir. (Demir eksikliği anemisinde MCV düşük, RDV yüksektir. Beta talessemi minörlü bir hastada ise MCV düşükken RDV normaldir.) HDV: diğer bir dağılım genişliği indeksi olup kırmızı kan hücrelerindeki hemoglobin bazındaki dağılımı yani anisokromaziyi gösterir. RDV nin analogudur. Periferik yayma: Kanın şekilli elamanlarının mikroskop altında gözle değerlendirilmesidir. Bir cam üzerine ince bir şekilde yayılan kan damlası, özel bazı işlemlere tabi tutularak hücrelerin boyanması sağlanır. Bu şekilde diğer kan hücrelerin yanında, kırmızı kan hücreleri de şekil, boyut ve renk olarak değerlendirilir. Bazen, kırmızı kan hücreleri, tanıda çok değeli olan özel yapılar içerebilirler. Ayrıca, az önce bahsettiğimiz hesaplamalar ortalama değerlerler olduğundan, makrositik ve mikrositik hücrelerin bir arada bulunduğu durumda, normal sonuçlar vererek yanıltabildiği için, pek çok hastalığın tanısında, kanın gözle incelenmesi vazgeçilmez bir araçtır. Diğer sık kullanılan testler: Serum demiri ve toplam demir bağlama kapasitesi, ferritin, folik asit ve vitamin B12 düzeyleri ile serbest eritrosit protoporfirinidir.
Anemi sınıflaması çeşitli şekillerde yapılabilirse de sıklıkla kullanılanlardan birisi de, kırmızı kan hücrelerinin şekillerine göre yapılan sınıflamadır. Buna göre anemiler, 3 ana gruba ayrılırlar.
Dünyada olduğu gibi Türkiye'de de en çok görülen anemi tipi, demir eksikliği anemisidir. Önlenmesi ve tedavisi çoğunlukla kolay olan bu anemi tipinin anlaşılması için, demirin vücudumuzda ne işe yaradığını ve demirin nasıl alındığına dair bilgilerin özetlenmesi faydalıdır.
Demir vücuda çeşitli gıdaların içinde alınır. Normal şartlar içinde,günde 10 -15 mg kadar demir alınır. Ayrıca, bağırsakların iç yüzeyindeki hücrelerin dökülüp parçalanması ile ortaya çıkan demirin bir kısmı da tekrar emilerek kullanılır. Alınan bu demirin % 5-10 nu bağırsaklardan emilir. Demir eksikliği söz konusu olunca, demir emilimi bir kaç kat artabilir. Genel olarak, günlük demir alımı ile kaybı, birer mg olup dengededir.
Emilen demir, kanda transferrin adı verilen özel taşıyıcı bir protein tarafından taşınır. Normal şartlarda bu taşıyıcı molekülün 1/3 ü demir ile dolu haldedir. Transferrin demiri, kullanıldığı hücrelere götürür. Demirin çoğunluğu, başta hemoglobin olmak üzere oksijen bağlayan moleküllerin yapımında kullanılır. Kırmızı kan hücreleri içindeki demir, hücre yıkılana kadar içinde kalır. Yaşam sürelerini dolduran kırmızı kan hücrelerinin, başta dalak olmak üzere, retiküloendotelyal sistem adı verilen özel bir dokuyu içeren organlarda yıkılmasının ardından ortaya çıkan demir tekrar kan yapımında kullanılır. Bir kısım demirde, bu dokularda ferritin ve hemosiderin adı verilen moleküllerin yardımı ile depo edilir. Gerektiğinde tekrar kullanılır.
Ferritin suda eriyebilen bir molekül olduğu için, serumda bir miktar bulunur. Vücut demir depolarının durumunu göstermesi açısından serum ferritin düzeyi, önemli bir göstergesidir. Serum ferritin düzeyi düşüklüğü vücut demir miktarının azaldığını işaret eder. Ancak, enflamasyon, karaciğer hastalıkları ve kanser mevcudiyetinde miktarı reaktif olarak artabileceğinden, demir eksikliği gizli kalabilir.
Genel olarak, iki ana nedeni vardır; ya demirin vücuda alımı yetersizdir, ya da demir normalden daha hızlı kaybedilmektedir.
Gelişmiş ülkelerde, diyette demir eksikliği çok rastlanan bir problem olmazken, diğer ülkelerde önemli bir nedendir. Ayrıca, vücut ihtiyacının arttığı dönemlerde, diyetteki demirin ihtiyacı karşılamaması demir eksikliği anemisine yol açar.
Hayatın ilk yılında ve ergenlik döneminin ilk yıllarında gelişim hızlıdır ve demir ihtiyacı artar. 6. - 20. Aylar arasında sadece sütle beslenen bebeklerin ek demire ihtiyacı vardır.
Yaşlılık nedeniyle, yeterli beslenmeme söz konusu olduğunda, ya da bağırsakların absorbe etme kapasitesi zaafa uğradığında demir eksikliği meydana gelebilir. Geçirilen mide ameliyatları da demir emilimini etkileyebilir. Ayrıca, normal olmayan bazı maddelerin alımı (kil, nişasta vs.) da demir emilimini etkiler.
Bağırsaklardan pek çok maddenin emilimini etkileyen bazı hastalıklarda demir emiliminin de bozulmasına bağlı alarak demir eksiliği ortaya çıkar.
Gebelik ve emzirme dönemi ihtiyacın arttığı dönemlerdir. Bu dönemlerde, günlük ihtiyaç, 2-5 mg a kadar ulaşabilir. Normal diyet demiri ile bu genelde sağlanamadığından dışarıdan demir içeren ilaçların verilmesi sıklıkla gerekir.
Demir eksikliği anemisi, kadınlarda erkeklere göre daha fazla rastlanır. Bunun en nedeni, kadınların menstrüel dönemlerindeki kan kayıplarıdır. Adet döneminde yaklaşık 50 ml kadar kan kaybolur. Ancak bazı kadınlarda bu kayıp 5 misline kadar olabilir. Bu kadınlarda, günlük demir ihtiyacı, 3-4 mg a ulaşır. Genelde diyetle alınması pek mümkün olmayan bu miktar nedeniyle, ilave bir demir medikasyonu yapılmıyorsa, hemen daima bu kadınlarda demir eksikliği anemisi bulunur.
Bazı hastalıklar sürekli kan kaybına yol açarak, demirin tükenmesine neden olurlar. Bunların en çok görüleni gastrointestinal sistem kanamalarıdır. Mevcut demir eksikliği olan şahıslarda, bilinen başka bir sebep yoksa ilk araştırılması gereken sindirim sistemidir. Ülseri veya kronik gastriti olan kişilerde zaman, zaman meydana gelebilecek küçük kanamalar demir kaybına yol açar. Polip veya hemoroidler de kronik kan kaybına yol açan diğer gastroentestinal sistem problemlerindendir. Devamlı aspirin kullananlarda da, ortaya konmuş bir lezyon olmasa da kronik demir kaybına yol açabilir. Barsak enfeksiyonlarında ve parazitlerde kan kaybına neden olarak demir eksikliği anemisine yol açabilirler.
Genital sistemden gelen adet dışı kanamalar, böbrek taşı veya diğer nedenlerle meydana gelen üriner sitem kanamaları da demir kaybına yol açarlar.
Çok daha nadir nedenlerle, kırmızı kan hücrelerinin damar içinde veya akciğerlerde parçalanması, hemoglobinin idrarla atılmasına ve dolayısıyla demir kaybına yol açar.
Daha önce tarif ettiğimiz, bulgular olan kolay yorulma, çarpıntı ve nefes darlığı aneminin şiddetine bağlı olarak ortaya çıkar. Şiddetli demir eksikliklerinde bazı deri ve mukoza değişiklikleri görülür. Göz içi mukozası, tırnak yatağı ve deri soluklaşır.
Daha ileri düzey eksikliklerde dilde düzleşme, tırnakların kaşık şeklini alması ve yutma güçlükleri meydan gelebilir (Plumer-Winson sendromu). Bazı demir eksikliği olan hastalarda normal olmayan şeyleri yeme isteği vardır (pica). Toprak, nişasta, buz vs.
Demir eksikliği anemisi safha, safha gelişir. İlk safhada, demir depoları boşalır. Bu safhada kırmızı kan hücreleri boyutlarında değişiklik yoktur. Serum ferritin düzeyi düşer. 30 mikrogram /L nin altında bir ferritin düzeyi demir depolarının boşaldığının iyi bir göstergesidir. Bu arada serumda TDBK yükselir.
Demir depolarının boşalmasını takiben, serum demiri düşer ve dolayısıyla satürasyon indeksi düşer. Yapılan kırmızı kan hücrelerinin boyutları küçük ve renkleri daha azdır (mikrositer, hipokrom).
İleri dönemlerde eritrosit boylarında ve şekillerindeki uniformite bozulur (Anisositoz ve poikilostoz). Daha ileri dönemlerde,hedef tahtasına benzeyen hücreler gibi, kalem şekilli hücreler gibi tipik kırmızı kan hücreleri oluşur. Orta şiddette anemide, trombosit sayısı pek değişmezken, şiddetli anemide artar.
Demir eksikliği anemisi çoğu kez kolaylıkla tedavi edilir. Ancak, demir eksikliğine yol açan nedenin belirlenip ortadan kaldırılması da gereklidir.
Toplam doz (mg)= Vücut ağırlığı x 2.3 x (15 - hastanın hemoglobini g/dl) + 500 veya 1000 (depo için) ;
Demir eksikliği anemisinde ağız ve damar yolu ile verilen ilaçlar kullanılır. En iyi emilen demir ilacı demir sulfattır. Günlük 180 mg alındığında 10-20 mg lık bir miktar emilir. Üçe bölünerek aç karna alınması faydalı olur. 3 haftalık bir tedaviden sonra, hematolojik göstergeler değişmeye başlar. Bu nedenle, tedavinin kontrolü 3 haftalık aralıklarla yapılabilir. Normal değerlere genellikle 2. aydan sonra ulaşılır. Depoların doldurulması için, 3 - 6 ay kadar daha demir almaya devam etmek gerekir. Bazı durumlarda demir damar veya kas yolu ile verilir.
Demir bazı bitkilerde ve etlerde bulunur. Demir eksikliği anemisinin sıklığı, toplumdaki et tüketimi ile orantılıdır. Etlerde bulunan hem demirinin emilimi daha kolaydır. Diyetin kompozisyonundan ve mide asiditesinden etkilenmez. Diğer kaynaklardaki demir, demir iyonlarına dönüştürülmesi gerekir. C vitamini ve et diğer kaynaklardaki (hububat ve sebzeler) demirin emilimini kolaylaştırır. Bazı maddeler demir emilimini zorlaştırır. Fosfatlar, fitatlar, tannatlar gibi ( Çay vs.)
Demirden zengin yiyecekler: Hayvansal gıdalar: Karaciğer, dalak, organ etleri, kırmızı et, yumurta Bitkisel gıdalar: Üzüm, pekmez, kuru meyveler, yeşil sebzeler, kuru baklagiller, fındık, fıstık, susam.
Demir eksikliği için risk grubu olan, çocuklar, büyüme dönemindeki gençler, hamile ve süt emzirenler, adet kanaması fazla olan kadınlar, yaşlılar ve başka bir hastalık nedeni ile demir eksikliği gelişebilecek hastalarda, tabloda verilen yiyecekler kişilerin vücut ağırlıkları ve ekonomik durumları göz önüne alınarak, diyette uygun miktarlarda yer almalıdır.
|